Search for...
Skip to content
Home
Kontakt
Ponuka a cenník
Sieť MRI pracovísk na Slovensku
Kontaktujte nás
Navigation Menu
Navigation Menu
Home
Kontakt
Ponuka a cenník
Sieť MRI pracovísk na Slovensku
Kontaktný formulár
Dajte nám vedieť čo Vás trápi.
Osobné údaje
Meno
*
Priezvisko
*
Pohlavie
Muž
Žena
Dátum narodenia
*
Výška
*
Váha
*
Telefónne číslo
*
Email Address
*
Preferované miesto vyšetrenia
*
Vyberte preferované miesto zo zoznamu
Bratislava
Nitra
Levice
Nahrajte žiadanku
*
Veľkosť súboru max. 3MB
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
Message
0 / 180
Zdravotné údaje
Na aké vyšetrenie ste objednaný/á?
*
Absolvovali ste už niekedy magnetickú rezonanciu/ CT/ RTG - tejto istej oblasti ?
Áno
Nie
Kedy a kde ?
Boli ste niekedy operovaný/á?
*
Áno
Nie
Kedy ste mali poslednú operáciu?
*
Aké operácie ste absolvovali?
*
Zaškrtnite, či nižšie uvedené pomôcky alebo implantáty máte:
*
Kardiostimulátor
Neurostimulátor
Inzulínová pumpa
Umelá srdcová chlopňa
Ortopedické implantáty
Podkožné implantáty
Zubná protéza
Stenty
Klipy / svorky
Iné (uveďte):
Žiadne
Uveďte aké
Bola vám na predchádzajúcom MR vyšetrení podaná kontrastná látka?
*
Áno
Nie
Mali ste po jej podaní akékoľvek ťažkosti?
Áno
Nie
Uveďte aké:
Ste tehotná?
Áno
Nie
Dojčíte?
Áno
Nie
Liečite sa na nejaké ochorenie?
(uveďte diagnózy alebo aktuálnu liečbu)
Alergie:
Súhlasíte s podaním kontrastnej látky v prípade potreby?
Áno
Nie
Ste klaustrofobik/čka ?
Áno
Nie
Odoslať
Please do not fill in this field.
scroll to top
